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21 de Março de 2019

Plano de saúde não tem competência para discordar de procedimento


Se existe cobertura para a doença de um segurado, cabe ao médico responsável, e não ao plano de saúde, recomendar o recurso terapêutico mais adequado à enfermidade.

Com esse entendimento, a 1ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina confirmou decisão que condenou uma seguradora a fornecer cirurgia para o tratamento de cidadão portador de 20 graus de miopia que necessita de implante de lente intraocular para correção de sua visão.

A empresa ré, em sua defesa, afirmou que o procedimento é eletivo e não emergencial, e que a cirurgia se destina a fins estéticos para que o paciente não dependa mais do uso de óculos. A fim de corrigir o problema, a operadora garantiu que disponibiliza outro tipo de cirurgia para a cura da patologia.

Mas a tese não foi acatada pelo desembargador Raulino Jacó Brüning, relator do caso. Para ele, não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico responsável a recomendação do tipo de tratamento a ser utilizado pelo conveniado. De acordo com o magistrado, o autor tem 36 anos de idade e é portador de alto grau de miopia em ambos os olhos, conforme laudo médico, o que certamente lhe traz inúmeras dificuldades no dia a dia.

"Garantir a visão do apelado em tempo integral não está relacionado com objetivo puramente estético, pelo contrário, destina-se a trazer maior conforto e assegurar até mesmo a realização das atividades mais cotidianas na vida de uma pessoa com tamanho grau de miopia", concluiu seguido de forma unânime por todos os membros do colegiado.

O magistrado ressaltou que o plano de saúde do autor cobre tratamentos oftalmológicos e, mesmo sem previsão para implante intraocular, não é uma circunstância que impeça a operação. "Se existe cobertura para a doença que lhe acomete, cabe ao profissional responsável (e a ninguém mais) recomendar o recurso terapêutico que melhor se adequa à espécie."

Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-SC.

Clique aqui para ler a decisão.

Apelação Cível 0309397-39.2016.8.24.0023

(Fonte: Consultor Jurídico)

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